Anmeldung / Anamnese-Bogen

Praxis an der Lichtwiese
Dr. med. Gabriele Emmerich

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

um die Wartezeit in der Praxis möglichst zu minimieren und die Beratung mit Ihnen möglichst effizient zu gestalten, benötigen wir einige Informationen von Ihnen. Bitte füllen Sie daher das nachfolgende Formular aus. Die Informationen werden uns per e-Mail zugestellt.

Wenn Ihnen dieser Weg für Ihre vertraulichen Daten nicht sicher genug ist, können Sie auch das entsprechende Formular (Anamnesebogen) herunterladen und uns ausgefüllt per Telefax zukommen lassen.

Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die Behandlung haben. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Wenn Sie Fragen haben, stehen wir Ihnen gern zur Verfügung.

Vielen Dank für Ihre Angaben.

Anamnese-Bogen
Anrede *
Vorname *
Nachname *
Strasse *
Postleitzahl *
Ort *
Email *
Telefonnummer privat *
Telefonnummer Arbeit
Mobiltelefon
Sprache *
Geburtsdatum
Worüber möchten Sie beraten werden?
Stehen Sie anderweitig in ärztlicher Behandlung?	Ja Nein
Herzerkrankung
Herzschwäche	Ja Nein
Unregelmäßiger Herzschlag / Herzrhythmusstörung	Ja Nein
Herzschrittmacher	Ja Nein
Angina pectoris	Ja Nein
Endokarditis	Ja Nein
Zustand nach Herzinfarkt	Ja Nein
Herzklappenfehler / -ersatz	Ja Nein
Kreislauferkrankung
Zu hoher oder zu niedriger Blutdruck	Ja Nein
Blutdruck RR
Atemwegserkrankung
Asthma	Ja Nein
Chronische Erkrankung der Atemwege, Husten	Ja Nein
Stoffwechselerkrankung
Zucker / Diabetes	Ja Nein
Magen/Darm-Erkrankung	Ja Nein
Schilddrüsenerkrankung	Ja Nein
Nierenerkrankung	Ja Nein
Lebererkrankung	Ja Nein
Glaukom (grüner Star)	Ja Nein
Erkrankungen des Nervensystems
Parkinson	Ja Nein
Alzheimer	Ja Nein
Krampfanfälle / Epilepsie	Ja Nein
Hauterkrankungen
Herpes	Ja Nein
Bluterkrankungen
Einnahme gerinnungshemmender Medikamente	Ja Nein
Blutungsneigung (Hämophilie)	Ja Nein
Blutarmut (Anämie)	Ja Nein
Allergien
Ausschläge/Ekzeme	Ja Nein
Überempfindlichkeiten
Jod	Ja Nein
Antibiotika (z.B. Pennicillin)	Ja Nein
Besitzen Sie einen Allergiepaß?	Ja Nein
Welche Allergien?
Infektionskrankheiten
Gelbsucht (Hepatitis A, B oder C)	Ja Nein
Tuberkulose	Ja Nein
HIV/Aids	Ja Nein
andere Infektionskrankheiten
Tumorerkrankungen
Liegen Tumorerkrankungen bei Ihnen vor?	Ja Nein
Wenn ja, welche?
Sind Tumorerkrankungen in der Familie bekannt?	Ja Nein
Wenn ja, welche?
Sonstige Erkrankungen?
Sind Sie in psychotherapeutischer Behandlung?	Ja Nein
Wenn ja, seit wann?
Nehmen Sie dauerhaft Medikamente ein?	Ja Nein
Besteht eine Schwangerschaft / stillen Sie?	Ja Nein
Sind Sie Raucher?	Ja Nein
Wenn ja, wieviele Zigaretten pro Tag?
Frühere Operationen?	Ja Nein
Wenn ja, welche?
Trinken Sie Alkohol?	Ja Nein
Wenn ja, wieviel?
Nehmen Sie Drogen?	Ja Nein
Wenn ja, welche?
Sonstige Anmerkungen
Wie sind sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden / wer hat sie empfohlen?
Bitte tragen Sie hier Datum und Ort ein
Bitte tragen Sie hier Ihren Vor- und Nachnamen ein
Bedingungen	Bei einem vereinbarten Termin muss dieser im Falle einer Verhinderung mindestens 24 Stunden vorher abgesagt werden. Wird nicht mindestens diese Frist eingehalten, wird Ihnen eine Bearbeitungsgebühr von 50,00 € in Rechnung gestellt. Ohne die Bestätigung der Kenntnisnahme können Sie dieses Formular nicht abschicken.
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